strona główna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
system ratownictwa medycznego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
prawo w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
elementy anatomii
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
stany zagrożenia życia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
farmakologia w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
medyczne czynności ratunkowe
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wytyczne postępowania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sprzęt ratowniczy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
artykuły
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pierwsza pomoc przedmedyczna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na stronie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Badanie neurologiczne
 w ratownictwie medycznym
 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Do pobrania
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
skale i wywiad
 
 
< powrót do działu
 

 

 

 

 

 

 

Artykuły o tematyce ratownictwa medycznego oraz ochrony zdrowia
...............................................................................................................................................................................................................................

BADANIE NEUROLOGICZNE W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM

Wywiad powinien zawierać informacje dotyczące okoliczności występowania zachorowania, kolejności występowania objawów oraz dynamice objawów. Jeżeli nie jesteśmy w stanie uzyskać go uzyskać od chorego  a możemy go uzyskać od świadków zachorowania powinniśmy uzyskać jak najwięcej informacji. Oparcie wywiadu jedynie na schemacie SAMPLE to najczęściej za mało, warto posiłkować innymi skalami i skalami i schematami badań np. CINCINNATI, OLD CART.

Badanie fizykalne, poprzedzone właściwie przeprowadzonym wywiadem, opiera się na podstawowym, dawnym schemacie badania lekarskiego wyrażanym wzorem 4xO, tj: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie. ZRM nie wykonuje pełnego badania neurologicznego – wykonuje tylko badanie orientacyjne i celowe. W tym badaniu sprawdza się naj­ważniejsze elementy, takie jak: odruchy, koordynację ruchów i siłę mięśniową, oraz stosuje się je zwykle u osób bez wywiadu neurologicznego.

Wywiad powinien zawierać takie informacje, jak: obecne dolegliwości, przebieg choroby — pojawienie się dolegliwości, postęp (nagły czy stopniowy) oraz nawroty choroby, przebyte choroby, zażywane leki, ewentualnie używki. Celowane pytania w wywiadzie mogą pomóc w różnicowaniu np. zawrotów głowy na te o pochodzeniu ośrodkowym lub obwodowym. Elementem badania neurologicznego na poziomie wywiadu jest badanie wyższych czynności nerwowych, czyli zbadanie myślenia abstrakcyjnego, pamięci (bezpośredniej, krótko- i długotrwałej), rozumienia, odczuwania (odbiór bodźców ruchowych i czuciowych), orientacji w przestrzeni oraz intelektu pacjenta.

Orientacja: jaki mamy dzień, miesiąc, rok, gdzie się znajdujemy, w jakim mieście?
Uwaga: wymienić ciąg cyfr w kolejności i wspak.
Pamięć: gdzie pan/pani mieszka?

Już w trakcie wywiadu można dowiedzieć się wielu cennych informacji — czy występują: afazja, dyzartria, depresja, zaburzenia nastroju, otępienie lub histeria. Niepokojące są również zaburzenia pamięci, koncentracji, uwagi, a także zaburzenia czynnościowe.

Prawidłowe zbadanie chorego może wskazać drogę diagnostyczną pacjenta, a dla ZRM wiąże się z przywiezieniem pacjenta na właściwy oddział. Rzetelne badanie umożliwia wykrycie, która część układu nerwowego niedomaga. U pacjentów nie tylko z zaburzeniami świadomości, ale u każdego chorego z zaburzeniami neurologicznymi konieczne jest zbadanie poziomu glikemii.

Badanie
Badanie neurologiczne zaczyna się od momentu zobaczenia pacjenta. Ocenie podlegają: jego postawa, chód, sposób poruszania się i reagowania na nasze polecenia. Zaburzenia chodu mogą wynikać z uszkodzenia układu nerwowego (zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego), a także kostno-stawowego i mięśniowego. Na patologię w zakresie układu kostno-szkieletowego może wskazywać ograniczenie ruchomości czynnej i biernej w zakresie badanego stawu, której może towarzyszyć obecność zespołu bólowego w trakcie ruchu. Chód człowieka składa się z 4 ważnych elementów: ruchu związanego z rozpoczęciem chodu, naprzemiennego, rytmicznego ruchu kończyn dolnych, utrzymania równowagi w czasie chodzenia oraz adaptacji do otoczenia (oceny i integracji bodźców wzrokowych, słuchowych, przedsionkowych, móżdżkowych i czuciowych, np. kształtu podłoża). Zaburzenia chodu występują u około 15% populacji w wieku 60 lat. Po 85. r.ż. tylko około 18% ludzi chodzi prawidłowo. Zaburzenia chodu, poza oczywistym pogorszeniem jakości życia ludzi starszych związanym z ograniczoną mobilnością, mają istotne skutki medyczne w postaci np. upadków z następowymi urazami.

Badanie neurologiczne zwykle rozpoczyna się od oceny głowy (zmiany pourazowe powłok — rany, krwiaki, otarcia, krwiaki okularowe czy zasinienie wyrostków siatkowatych, palpacyjna ocena kostnych, badanie nerwów czaszkowych), następnie ocenie podlegają kończyny oraz tułów. Istotnym elementem, którego nie można pominąć jest także ocena obecności objawów oponowych i zaburzeń równowagi. Początkowo badanie przeprowadza się na leżąco, następnie na stojąco.

Po ocenie czaszki kolejne badanie dotyczy objawów oponowych u pacjenta leżącego na wznak. Do objawów tych należą: sztywność karku (należy pamiętać, że osoby starsze lub ze zwyrodnieniem kręgosłupa w odcinku szyjnym na co dzień mogą mieć ograniczoną ruchomość głowy), objaw Keringa, objaw Brudzińskiego karkowy i łonowy. Objaw Keringa bada się, zginając kończynę dolną w stawach biodrowym i kolanowym, następna jest próba wyprostowania w stawie kolanowym. Objaw ten jest dodatni podczas wystąpienia oporu w trakcie badania. Objaw Brudzińskiego karkowy i łonowy bada się poprzez przygięcie karku w kierunku mostka lub uciskając spojenie łonowe. Objaw będzie dodatni, jeżeli wystąpi zgięcie kończyn dolnych.

Kolejnym etapem jest ocena nerwów czaszkowych. W codziennej praktyce zespołów ratownictwa medycznego nie ocenia się wszystkich 12 par nerwów. Zaburzenia węchu związane z patologią nerwu I powinny podlegać ocenie u pacjentów po urazach głowy — w warunkach ratownictwa medycznego jest to najczęściej spotykana patologia w zakresie tego nerwu. Obecność pourazowych zaburzeń węchu najczęściej wskazuje na uszkodzenia zlokalizowane w przedniej jamie czaszki. Elementami podlegającymi ocenie w zakresie nerwu II są: ostrość wzroku, widzenie obuoczne, ubytki pola widzenia (nerw wzrokowy stanowi także ramię czuciowe przy badaniu reakcji źrenic na światło). Zaburzeniami mogącymi wystąpić przy uszkodzeniu w zakresie nerwów: III, IV i VI są ograniczenie ruchomości gałek ocznych i podwójne widzenie; objawami świadczącymi o uszkodzeniu nerwu III są dodatkowo: asymetria szpar powiekowych, nierówność źrenic, zaburzenia w reaktywności źrenic na światło. W trakcie oceny ruchomości gałek ocznych należy również zwrócić uwagę na ewentualną obecność oczopląsu (w przypadku obecności należy pamiętać, że obecność oczopląsu pionowego świadczy najpewniej o patologii ośrodkowego układu nerwowego). Ocena nerwu V polega na zbadaniu czucia na twarzy (dotyk, ból, temperatura), a w wybranych przypadkach także odruchu rogówkowego i ocenie mięśni żwaczy. Objawem uszkodzenia nerwu VII jest asymetria stwierdzana w trakcie oceny marszczenia czoła, zaciskane oczu, szczerzenia zębów (asymetria w zakresie wszystkich pięter mięśniowych wskazuje zwykle na patologię obwodową, izolowana asy­metria w zakresie dolnych pięter mięśniowych wskazuje na patologię ośrodkową). Dolegliwościami mogącymi świadczyć o uszkodzeniu nerwu VIII są zawroty głowy i niedosłuch. Zaburzona artykulacja (dyzartria) lub zaburzenia połykania (dysfagia) mogą świadczyć o uszkodzeniu nerwów IX i X. Asymetria stwierdzana w trakcie wysuwania języka, a także nieprawidłowości w zakresie jego ruchomości mogą być objawami zaburzeń z zakresu nerwu XII.

Kolejnym elementem oceny neurologicznej są kończyny. W trakcie oceny kończyn kluczowym elementem jest ocena symetrii poszczególnych elementów badania. Nieprawidłowościami, na które należy zwrócić uwagę w trakcie badania kończyn, są: drżenia, prężenia, ruchy pląsawicze, przymusowe ułożenie czy przykurcze. Ocena ruchów czynnych to ocena symetrycznego podążania kończyn za sobą. Ruchy czynne oceniamy, gdy pacjent unosi i opuszcza wyprostowane i rozłączone kończyny. Patologiczne będą opadanie kończyn lub ich asymetria w trakcie ruchu. Siła mięśniowa powinna być także oceniana poprzez wykonywanie przez pacjenta ruchu przy oporze stawianym dłonią badającego (patologiczne jest stwierdzenie asymetrii siły ucisku na dłoń). Ocenie podlega także siła w dystalnych odcinkach kończyn (w górnych - symetria siły uścisku obu rąk badającego przez pacjenta, w dolnych - symetria w trakcie zgięcia grzbietowego i podeszwowego stóp). Asymetria w przeprowadzonych badaniach może świadczyć o niedowładzie (parezie — osłabienie siły mięśniowej) lub po­rażeniu (plegii - całkowity brak siły mięśniowej w badanej kończynie).  Kolejnym elementem w zakresie oceny kończyn jest napięcie mięśniowe. Obniżone napięcie mięśniowe może świadczyć o patologii w zakresie obwodowego neuronu ruchowego, móżdżku, układu mięśniowego; może także wystąpić w pierwszej fazie nagłego uszkodzenia mózgowia. Ocena zborności ruchów polega na wykonaniu przez pacjenta próby palec — nos oraz pięta — kolano, a także na ocenie próby Romberga, (zaburzenia w zakresie zborności mogą świadczyć o patologii móżdżku lub sznurów tylnych rdzenia kręgowego).

Badanie odruchów ścięgnistych (głębokich) w ramach ZRM jest rzadkie, ale może ono pomóc odróżnić niedowłady spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (odruchy wygórowane) od patologii obwodowej (osłabione lub zniesione odruchy). Ważnym elementem jest wspomniana już wcześniej ewentualna asymetria odruchów w badanych kończynach. Odruchy, które można zbadać na kończynie górnej, to odruch z mięśnia trójgłowego, dwugłowego oraz ramienno-promieniowego, w ramach kończyn dolnych to odruch kolanowy i sko­kowy. Objawami świadczącymi o uszkodzeniu drogi korowo-rdzeniowej (objawy piramidowe) jest obecność objawów Babińskiego, Chaddocka i Oppenheima. Najczęściej badany jest objaw Babińskiego — polega on na drażnieniu bocznej powierzchni podeszwy stopy i w poprzek po­duszki stopy. O obecności objawu mówimy, gdy paluch stopy zgina się grzbietowo, a pozostałe palce przybierają wachlarzowate rozłożenie.

Wiele interwencji zespołów ratownictwa to wezwania do bólów kręgosłupa. Stwierdzenie promieniowania dolegliwości do kończyn może wystąpić w tzw. rwach. W praktyce najczęstszą rwą jest rwa kulszowa, która objawia się m.in. bólami kręgosłupa z towarzyszącym promieniowaniem dolegliwości do kończyny po tylnej powierzchni. Objaw charakterystyczny dla rwy kulszowej to objaw Laseąuea. Aby sprawdzić objaw, należy położyć pacjenta płasko na plecach, a następnie badający podnosi kończynę dolną wyprostowaną w kolanie. Drugą możliwością zbadania tego objawu jest położenie pacjenta na plecach z kończynami zgiętymi pod kątem prostym w stawach biodrowych i kolanowych, a następnie badający prostuje kończynę w stawie kolanowym.

Kolejnym etapem badania neurologicznego jest badanie czucia. Przeprowadza się je, sprawdzając symetrię odczuwania bodźców (najczęściej dotyku, ale także bólu, temperatury) w obrębie kończyn i tułowia. Szczególne miejsce zajmuje badanie czucia u pacjentów z podejrzeniem urazu rdzenia kręgowego — określenie tzw. poziomu czucia w trakcie badania tułowia pozwala określić poziom urazu. Badanie czucia jest zazwyczaj pomijane w praktyce zespołów wyjazdowych, a gdy jest już wykonywane, to ogranicza się do czucia na twarzy czy w kończynach, najczęściej w przypadku ich niedowładu czy porażenia.

Gdy wcześniej opisywane elementy badania zostały wykonane w pozycji leżącej, pacjenta należy powoli spionizować do dalszej oceny neurologicznej - próby Romberga. Przy tej próbie pacjent stoi wyprostowany ze złączonymi stopami oraz z rękami opuszczonymi wzdłuż ciała z oczami otwartymi oraz zamkniętymi. Zaburzenia równowagi w tej pozycji świadczą o dodatniej próbie, wskazując na możliwą patologię w obrębie móżdżku (zaburzenia występują zarówno przy otwartych, jak i zamkniętych oczach) bądź sznurów tylnych rdzenia kręgowego (zaburzenia równowagi występują tylko przy oczach zamkniętych). Zawsze podczas próby Romberga należy pacjenta asekurować przed Upadkiem.

Przedstawione metody badania można zastosować do badania osoby przytomnej bez obrażeń. Ale jak poradzi sobie z badaniem neurologicznym pacjenta po urazie czy chorego nieprzytomnego? Odpowiedź jest bardzo prosta: schemat badania będzie zawierał elementy, które można wykonać. Przy poszkodowanym urazowym może być ograniczona ocena sztywności karku, chodu i próba Romberga, a przy obrażeniach kończyn - ocena siły mięśniowej i zborności ruchów przy urażonej kończynie. Ważna pod kątem zarówno urazowym, jak i neurologicznym w przypadku złamań będzie ocena czynności ruchowych i czuciowych dystalnych części kończyny.

Poszkodowany nieprzytomny wymaga rozpoznania przyczyny utra­ty przytomności. Rzetelnie przeprowadzone badanie neurologiczne może wskazać na objawy uszkodzenia struktur mózgowia. Wielu ele­mentów badania neurologicznego nie uda się zastosować u nieprzytomnej osoby, dlatego też badający powinien ocenić pacjenta przy użyciu skali Glasgow, a także stwierdzić ewentualną obecność zaburzeń gałkoruchowych (np. występowanie rotacji gałek ocznych) i źrenicznych (wielkość, reaktywność, obecność anizokorii), zbadać objawy opono­we, napięcie mięśniowe kończyn i odruchy ścięgniste, reaktywność kończyn na drażnienie bodźcem (z oceną ewentualnej asymetrii ruchu) oraz obecność objawów patologicznych z dróg piramidowych (objaw Babińskiego). Nieprawidłowości w badaniu nieprzytomnego mogą sugerować neurologiczną przyczynę stanu pacjenta. Powyższe przypomnienie badania neurologicznego w warunkach domu pacjenta, ulicy czy ambulansu ma na celu przypomnienie i usystematyzowanie działania ratownika. Jest ono stosunkowo proste do wykonania i - co ważne - nie wymaga praktycznie żadnego specjalistycznego sprzętu.

Porównanie aktualnego stanu neurologicznego pacjenta z dostępny­mi opisami we wcześniejszej dokumentacji może pomóc zobiektywizować ewentualne pogorszenie stanu chorego. Każde odstępstwo od normy, które wystąpiło nagle, lub gwałtowne nasilenie dysfunkcji obecnych wcześniej powinny być skonsultowane przez lekarza neurologa. Należy jednak pamiętać, że brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklu­cza toczącej się patologii ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Wywiad i ocena dynamiki przebiegu zgłaszanych dolegliwości stanowią wraz z badaniem neurologicznym niezbędny element przedszpitalnej oceny pacjenta, u którego podejrzewamy patologię układu nerwowego.

 

 

 

Strona głównado góry
© 2003-2019 Ratownik Medyczny | Design by JP |