strona główna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
system ratownictwa medycznego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
prawo w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
elementy anatomii
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
stany zagrożenia życia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
farmakologia w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
medyczne czynności ratunkowe
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wytyczne postępowania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sprzęt ratowniczy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
artykuły
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pierwsza pomoc przedmedyczna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na stronie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Poronienie samoistne
 
 
< powrót do działu
 

 

 

 

 

 

 

Artykuły o tematyce ratownictwa medycznego oraz ochrony zdrowia
...............................................................................................................................................................................................................................

PORONIENIE SAMOISTNE

Poronienie samoistne oznacza spontaniczną utratę ciąży z przyczyn naturalnych, przed 20 tygodniem. Czynniki prowadzące do poronienia mogą być różnorodne i niekiedy trudne do ustalenia. Kłopoty z donoszeniem ciąży i ryzyko poronienia dotyczą co szóstej kobiety. Kłopoty najczęściej powoduje: niedobór progesteronu, obecność przeciwciał antykardiolipinowych we krwi, nieprawidłowa budowa szyjki macicy, stany zapalne w obrębie szyjki macicy oraz zakażenie dróg moczowych.

Poronienie - przyczyny
- Niedobór progesteronu
Progesteron produkowany jest w ciałku żółtym, w jajnikach. Jego stężenie we krwi wzrasta w drugiej połowie cyklu. Dzieje się tak dlatego, że pod wpływem progesteronu ma grubieć i rozpulchniać się błona śluzowa macicy – wtedy będzie się mogła w niej zagnieździć zapłodniona komórka jajowa (zarodek). Po zapłodnieniu progesteron sprzyja utrzymaniu ciąży, m.in. hamując wydzielanie oksytocyny (hormonu, który odpowiada za skurcze macicy towarzyszące porodowi). Zbyt niski poziom progesteronu może uniemożliwić zagnieżdżenie się zarodka w błonie śluzowej macicy lub utrzymanie zarodka i rozwój ciąży (nastąpi wtedy samoistne poronienie). Może też sprzyjać przedwczesnemu porodowi. Dlatego jeśli przyczyną kłopotów z utrzymaniem ciąży jest niedobór progesteronu – lekarz zaleci ci przyjmowanie tego hormonu w formie tabletek doustnych lub dopochwowych. Taka terapia trwa zwykle do 18 tygodnia ciąży. Potem czynność hormonalną przejmuje łożysko i nie jest już potrzebna suplementacja progesteronu. Oprócz terapii hormonalnej lekarz może zlecić ci przyjmowanie preparatów magnezu z witaminą B6 (działają relaksacyjnie na mięśnie) i leków rozkurczowych.

- Obecność przeciwciał
Jeśli kiedyś straciłaś ciążę, lekarz powinien zlecić ci badanie na obecność przeciwciał antykardiolipinowych we krwi. Ich obecność może być bowiem przyczyną tzw. poronień nawykowych. Te przeciwciała sprawiają, że twój organizm, mówiąc obrazowo, traktuje płód jako ciało obce i stara się go usunąć. W takim przypadku lekarz zleci ci przyjmowanie od samego początku ciąży kwasu acetylosalicylowego w doustnych tabletkach oraz heparyny drobnocząsteczkowej w postaci zastrzyków (zastrzyk musisz dostawać codziennie). Taka terapia stosowana jest przez cały okres ciąży, aż do rozwiązania.

Nieprawidłowa budowa szyjki macicy
Macica, w której rozwija się dziecko, ma kształt gruszki. Jej dno zwrócone jest ku górze, a jej dolną część stanowi szyjka. Owa szyjka podzielona jest na dwie części: nadpochwową (to ta, która łączy się z trzonem macicy) i pochwową (tę część obejmuje pochwa). Szyjka macicy jest bardzo wąskim kanałem; powinna rozwierać się dopiero wtedy, gdy zaczyna się akcja porodowa. Niestety, bywa i tak, że ma jakąś wadę anatomiczną i kanał szyjki macicy jest zbyt szeroki. Jeśli powoduje to kłopoty z utrzymaniem ciąży, lekarz może założyć tzw. szew szyjkowy lub specjalny krążek. Chodzi o to, by zamknąć od dołu kanał szyjki macicy i utrzymać ciążę. Szew zakłada się w szpitalu, natomiast krążek może być założony w warunkach ambulatoryjnych, w gabinecie. Przed wykonaniem tego zabiegu musisz jeszcze wykonać posiew z kanału szyjki macicy (przed założeniem szwu lub krążka w posiewie nie powinno być chorobotwórczych bakterii). Szew można założyć na każdym etapie ciąży, najczęściej jednak lekarze zakładają go do końca 2 trymestru ciąży. Krążek można założyć również później. Zdejmuje się go po ukończeniu 37 tygodnia ciąży.

- Stany zapalne oraz zakażenie w obrębie szyjki macicy i dróg moczowych
Naturalna flora bakteryjna dróg rodnych i moczowych ma m.in. chronić macicę (a więc także rozwijające się dziecko) przed atakiem chorobotwórczych zarazków. Niestety, niekiedy równowaga flory fizjologicznej zostaje zachwiana i bakterie łatwo przenikają do dróg rodnych czy moczowych. Dochodzi wówczas do zakażenia w obrębie szyjki macicy i dróg moczowych, które może być przyczyną poronienia. Jeśli powodem kłopotów z utrzymaniem ciąży jest właśnie infekcja w obrębie szyjki macicy – lekarz zleci ci wykonanie posiewu (trzeba sprawdzić, jakie bakterie odpowiadają za zakażenie), a potem przepisze odpowiednie leki (globulki lub tabletki dopochwowe). Jeżeli natomiast zakażenie toczy się w drogach moczowych, musisz wykonać ogólne badanie moczu i jego posiew. Zależnie od wyniku badania, lekarz zleci ci tzw. terapię celowaną, czyli preparaty doustne bezpieczne dla ciebie i dziecka. Przy poważniejszych zakażeniach w obrębie szyjki macicy lub dróg moczowych sięga się po antybiotyki.

Poroninie samoistne - przebieg
Przebieg poronienia, a więc i jego objawy, zależne są od wielkości płodu i zaawansowania ciąży. Charakterystyczne jest występowanie plamienia bądź krwawienia i bólu w podbrzuszu. Ze względu na czas trwania ciąży wyróżniamy poronienie samoistne wczesne i poronienie późne. Natomiast ze względu na poziom zaawansowania objawów klinicznych wyróżniamy poronienie zagrażające, poronienie rozpoczynające się,  poronienie w toku i poronienie zatrzymane

Rodzaje poronień
- Poronienie samoistne wczesne
Poronienie wczesne dotyczy ciąży do 12 tygodnia jej trwania. W tym okresie zarodek nie jest jeszcze wykształcony w takim stopniu, aby stanowił odrębny element jaja płodowego. Dlatego poronienie wczesne najczęściej przebiega jednofazowo, co oznacza, że jajo płodowe zostaje wydalone w całości, a pozostałe w macicy tkanki są tak niewielkie, że zostają wydalone z organizmu samoistnie w trakcie krwawienia. Poronienie w tak wczesnym okresie ciąży często pozostaje przez kobiety niezauważone.

- Poronienie późne
Z poronieniem samoistnym późnym spotykamy się po 12 tygodniu ciąży. Mechanizm ten jest o wiele bardziej skomplikowany niż w przypadku poronienia wczesnego, ze względu na zaawansowanie stopnia rozwoju płodu i łożyska. Na tym etapie poronienie przypomina bardziej poród niż zwykłe krwawienie. Przebiega ono dwufazowo. Pod wpływem skurczów macicy pęknięciu ulegają błony płodowe, szyjka macicy skraca się i rozwiera. Następnie odpływa płyn owodniowy, a płód i łożysko zostają wydalone z organizmu kobiety. Pozostałe w macicy resztki tkanek wymagają usunięcia przez lekarza. Niedokładne oczyszczenie jamy macicy prowadzi do zakażenia, co w konsekwencji może doprowadzić nawet do śmierci matki.

- Poronienie zagrażające
Gdy objawy poronienia nie są nasilone i wyrażają się jedynie niewielkim plamieniem bądź pobolewaniem podbrzusza, przy jednoczesnym zamknięciu kanału szyjki macicy, mamy do czynienia z poronieniem zagrażającym. Najczęściej za taki stan odpowiada niewydolność ciałka żółtego, którą z powodzeniem leczy się podawaniem syntetycznego progesteronu i ograniczeniem aktywności fizycznej. Występowanie poronienia samoistnego zagrażającego najczęściej nie wymaga hospitalizacji, a jedynie regularnej kontroli lekarskiej w poradni ginekologicznej. Rokowania są optymistyczne, a więc mamy dużą szansę na prawidłowe donoszenie ciąży.

- Poronienie rozpoczynające się
Bardziej zaawansowany klinicznie stan nazywamy poronieniem rozpoczynającym się. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów takich jak nasilające się krwawienie z dróg rodnych i dokuczliwy ból podbrzusza oraz okolicy krzyżowej. W badaniu ginekologicznym stwierdza się skrócenie szyjki macicy, a nawet nieznaczne jej rozwarcie. Taki przypadek wymaga bezwzględnego leżenia i hospitalizacji. Podawane są leki hamujące czynność skurczową macicy, leki przeciwkrwotoczne i witaminy. Co kilka dni wykonywane jest badanie ultrasonograficzne płodu i stężenie HCG we krwi matki. Regularne badania pozwalają na monitorowanie rozwoju ciąży. W przypadku, gdy poziom HCG we krwi kobiety spada, nawet pomimo ustąpienia innych objawów, najczęściej nie udaje się utrzymać ciąży i dochodzi do poronienia samoistnego lub obumarcia płodu.

- Poronienie w toku
Najbardziej niekorzystne rozpoznanie stanowi poronienie w toku. Charakteryzuje się ono występowaniem silnego krwawienia i skurczów podbrzusza, przy jednoczesnym skróceniu i rozwarciu szyjki macicy. Niestety, przy występowaniu tak nasilonych objawów, ciąży nie da się już uratować. Poronienie w toku jest bardzo niebezpieczne dla matki ze względu na występowanie silnego krwawienia, zwłaszcza gdy mówimy o ciąży powyżej 12 tygodnia. Kobieta musi być poddana zabiegowi oczyszczania macicy, w przeciwnym razie grozi jej duża utrata krwi, mogąca doprowadzić nawet do zgonu.

- Poronienie zatrzymane
Równie niebezpiecznym typem poronienia samoistnego jest tzw. poronienie zatrzymane. Stwierdza się je, gdy w badaniu ultrasonograficznym wielkość i poziom rozwoju płodu jest nieadekwatna do wieku ciąży. Niewyczuwalne jest również tętno i ruchy dziecka. W takim przypadku przeprowadzane są szczegółowe badania, mające jednoznacznie stwierdzić czy płód obumarł. Następnie przeprowadza się zabieg łyżeczkowania macicy, a w przypadku bardziej zaawansowanej ciąży wywołana zostaje akcja porodowa.

Poronienie czy poród?

Nie da się jednoznacznie rozgraniczyć poronienia od porodu. Dla kobiety każdorazowo jest to ogromna tragedia utraty oczekiwanego dziecka. W szpitalnej praktyce przywykło się uważać iż do 22 tc nastąpiło poronienie, zaś po 22 tc jest to poród. Inne szpitale kierują się podziałem wagowym, wg którego dopiero powyżej 600 gram uważa się, iż nastąpił poród. Tymczasem znanych jest kilka przypadków dzieci urodzonych poniżej tej wagi, gdzie dzieci mające przy narodzinach zaledwie 450 gram żyją z niewielkimi tylko wadami i dobrze się rozwijają.

Podział na poronienie i poród jest niezbędny dla potrzeb statystyki. W wielu krajach niższa śmiertelność okołoporodowa jest spowodowana faktem, iż do 15-16 tc ciąża nie jest w żaden sposób podtrzymywana, zaś dopiero po tym terminie uważa się, że warto walczyć o utrzymanie zagrożonej ciąży i uratowanie dziecka. W Polsce wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dziecko (a tym samym ciąża) chronione jest już od poczęcia i powinno być otoczone opieką medyczną. Jednak w przypadku jego przedwczesnej śmierci bywa i tak, iż by poprawić szpitalne statystyki niekiedy czas trwania ciąży jest zaniżony (np. z 25 tc wpisuje się iż dziecko przestało się rozwijać w 22 tc), w skutek czego w karcie szpitala następuje adnotacja, iż nastąpiło poronienie.

Rozgraniczenie to ma dla rodziców także skutki prawne. Dopiero bowiem gdy następuje poród rodzicom przysługuje wydanie aktu urodzin dziecka (jeśli zmarło to z adnotacją o zgonie). Na podstawie tego dokumentu rodzice mogą zarejestrować dziecko w USC, otrzymać ciało dziecka oraz je pochować. Zdarzają się też szpitale, które na prośbę rodziców o wydanie ciała dziecka nie stosują żadnych rozgraniczeń, wychodząc z założenia, że śmierć dziecka jest dla rodziców wystarczająco tragicznym przeżyciem, by je pogłębiać dodatkowymi procedurami i biurokracją.

Jednak ciało kobiety nie stosuje tak prostej granicy. Im późniejsze poronienie tym bardziej swoim przebiegiem i bólem przypomina poród. Trwa kilka, czasem kilkanaście godzin. Dziecko praktycznie już od 12 tc wygląda jak malutki człowiek. Dla rodziców jego śmierć jest tragedią. Jedyny sposób by pomóc im przez to przejść, to zrozumienie i szacunek dla ich uczuć, oraz pozwolenie im – jeśli tego pragną – na pożegnanie i pochowanie dziecka.

Medyczne czynności ratunkowe u pacjentek z krwotokiem z dróg rodnych

W przypadku wystąpienia krwotoku z dróg rodnych należy wdrożyć adekwatne postępowanie, mające być ukierunkowane głównie na leczenie wstrząsu hipowolemicznego (które z reguły powinno się traktować jako nie do zatrzymania w warunkach przedszpitalnych).

Czynności ratunkowe w wyżej opisanych przypadkach opierają się na schemacie oceny stanu pacjenta ABCDE. Zgodnie z tym protokołem należy:
•  zapewnić drożność dróg oddechowych, jeśli zajdzie taka potrzeba, najwcześniej jak to jest możliwe rozpocząć podaż tlenu w dużym przepływie (>10 l/min). Monitorować saturację i częstość oddechów,
•  ocenić układ krążenia poprzez jednoczasową ocenę tętna na tętnicy szyjnej i tętnicy promieniowej, wilgotność i temperaturę skóry oraz nawrót kapilarny oraz pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Należy poszukiwać oznak wstrząsu. W zakresie „zaopatrywania” układu krążenia idealne byłoby uzyskanie dwóch szerokich dostępów donaczyniowych (dożylny lub doszpikowy). Ocenić przybliżony ubytek krwi. Monitorować pacjentkę, wykonując 3-odprowadzeniowe EKG,
•  w przypadku objawów wstrząsu rozpocząć płynoterapię zgodnie z zasadami hipotensji ermisywnej (do chwili chirurgicznego opanowania krwawienia należy utrzymywać skurczowe ciśnienie tętnicze u osób dorosłych w zakresie około 90 mmHg),
•  podaż  płynów  rozpocząć  przetoczeniem zbilansowanych płynów krystaloidowych. W przypadku nieskuteczności wlewu krystaloidów należy rozważyć podaż koloidów. Zastosowanie hydroksyetylowanej skrobi nowej generacji (HES 130/04-0,42) znacząco może poprawić perfuzję (3, 8, 11), dlatego zespół podstawowy (P) może rozpocząć płynoterapię od bolusów 250 ml (płyn wieloelektrolitowy)  PWE.  Jeżeli  pacjentka jest dalej niestabilna hemodynamicznie, podajemy HAES 500 ml i.v. – aż do uzyskania tętna na obwodzie zgodnie z sadami hipotensji permisywnej. W przypadku zespołu specjalistycznego (S) należy, podobnie jak wyżej, rozpocząć od krystaloidów, a następnie, w razie potrzeby, zastosować koloidy. W przypadku zespołu S możliwe jest przy utrzymującej się niestabilności hemodynamicznej, mimo płynoterapii, rozważenie podaży wazopresorów, np. lenovor (norepinefryna) w dawce początkowej 0,4-0,8 mg/h. Należy pamiętać, iż przy wlewie amin presyjnych ważne jest, aby zadbać o uzupełnienie objętości naczyniowej, stąd wcześniejsza podaż płynów.

Obecnie zespół S może, w przeciwieństwie do zespołu P, podać kwas traneksamowy. Zalecana dawka to 1 g TXA w 100 ml  0,9% NaCl. Jest on rekomendowany przez European Society of Anesthesiology (ESA) w przypadku krwawienia położniczego w celu redukcji utraty krwi, czasu trwania krwawienia i ilości przetoczonych jednostek  krwi (11, 12). Kwas traneksamowy jest lekiem bezpiecznym w masywnym krwotoku. W wykonanych badaniach tromboelastograficznych nie zaobserwowano w grupie pacjentek położniczych cech nadkrzepliwości po podaniu 4 g kwasu traneksamowego. Do podaży płynów staramy się używać zestawów do szybkich przetoczeń. Płyny w miarę możliwości powinny być ogrzane, np. poprzez przygotowanie płynu z cieplarki znajdującej się w karetce.

Dodatkowo staramy się zapewnić jak najlepszy komfort termiczny, a to często zapominany element u pacjenta we wstrząsie. Kobieta z krwotokiem położniczym powinna być transportowana w kodzie 1  do szpitala i jest zaliczana do kategorii „ładuj i jedź”.

 

 

 

Strona głównado góry
© 2003-2019 Ratownik Medyczny | Design by JP |