strona główna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
system ratownictwa medycznego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
prawo w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
elementy anatomii
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
stany zagrożenia życia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
farmakologia w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
medyczne czynności ratunkowe
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wytyczne postępowania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sprzęt ratowniczy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
artykuły
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pierwsza pomoc przedmedyczna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na stronie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Zasady dotyczące stabilizacji
kręgosłupa
- nowe wytyczne ITLS
 
 
< powrót do działu
 

 

 

 

 

 

 

Artykuły o tematyce ratownictwa medycznego oraz ochrony zdrowia
...............................................................................................................................................................................................................................

ZASADY DOTYCZĄCE STABILIZACJI KRĘGOSŁUPA  - NOWE WYTYCZNE ITLS

W USA każdego roku u około miliona osób poszkodowanych ratownicy podejrzewają uraz kręgosłupa. Tylko u 2% przypadków potwierdzona zostaje wstępna diagnoza, a większość z tych urazów jest stabilna i nie jest związana z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. W ostatnich latach wiele wiodących ośrodków zajmujących się urazami wprowadziło nowe zalecenia dotyczące stabilizacji kręgosłupa. Na początku 2013 roku zostało opublikowane stanowisko Amerykańskiego Kolegium Chirurgów Komitet ds. Urazów i Narodowego Stowarzyszenia Lekarzy EMS w sprawie stosowania selektywnego unieruchomienia. Na krótko przed tą publikacją American College of Emergency Physicians ogłosiło swoje stanowisko, zalecając stosowanie unieruchomienia kręgosłupa tylko wtedy, gdy są wskazania kliniczne, a nie jedynie na podstawie mechanizmu urazu. Pacjenci z ostrymi, niestabilnymi urazami kręgosłupa bez ubytków neurologicznych, są podstawową grupą kwalifikującą się do pełnego unieruchomienia – takie przypadki są niezwykle rzadkie.

W większości zdarzeń miejsce urazu jest stabilne i nie wymaga unieruchomienia całego pacjenta. W przypadku urazów wysokoenergetycznych z uszkodzeniem kręgosłupa w wielu miejscach oraz zaburzonym stanem świadomości pacjenta zaleca się wydobycie oraz transport z zastosowaniem pełnego unieruchomienia. Do stabilizacji powinno użyć się „sprzętu zapewniającego komfort z powierzchnią o dużym współczynniku tarcia oraz zdolności rozpraszania energii powstałej w trakcie transportu i ruchu”. Jako referencyjny sprzęt do pełnego unieruchomienia wskazuje się użycie materaca próżniowego lub noszy z materacem oraz systemem pasów do przymocowania pacjenta. Deskę ortopedyczną można wykorzystać jako sprzęt do ewakuacji, natomiast po przeniesieniu pacjenta do ambulansu należy przełożyć go na nosze z materacem lub materac próżniowy. Nie zaleca się transportowania pacjentów na desce ortopedycznej. Wyjątkiem może być bardzo krótki transport. Nie zaleca się również rutynowego stosowania kołnierza szyjnego do ograniczania ruchów głowy. Należy pamiętać, że jest on tylko narzędziem, a nie celem samym w sobie. Jeżeli przed przełożeniem poszkodowanego do ambulansu nie ma możliwości prawidłowej stabilizacji głowy (np. podczas wydobycia z pojazdu pacjenta nieprzytomnego), zaleca się założenie kołnierza, a po unieruchomieniu na noszach lub materacu próżniowym jego usunięcie i zastosowanie stabilizatorów bocznych, gdy konieczne jest stabilizowanie odcinka szyjnego kręgosłupa. Zaleca się odstąpienie od pełnego unieruchomienia kręgosłupa u pacjentów z urazami penetrującymi tułowia, pacjentów otyłych, pacjentów wysokich oraz pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia. Utrzymywanie pozycji horyzontalnej u tej grupy pacjentów będzie nasilało hipoksję i, o ile to możliwe, powinni być transportowani w pozycji półsiedzącej. Wykonując systematyczne badanie urazowe, należy także skupić swoją uwagę na poszukiwaniu intensywnych krwotoków, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych, stosując się do schematu CABC.

Śmiertelność w przypadku intensywnych krwawień jest wysoka, zgon może nastąpić przed przybyciem ZRM lub w trakcie transportu poszkodowanego. Leczenie wstrząsu spowodowanego krwotokiem wymaga intensywnych działań, aby zapewnić wystarczającą perfuzję narządową. Celem płynoterapii jest poprawa utlenowania tkanek, lecz bez nasilenia utraty krwi na skutek zwiększenia ciśnienia tętniczego. Poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym spowodowanym krwotokiem można podzielić na dwie grupy: pacjenci, u których jest możliwe zatamowanie krwawienia (np. osoby z urazami kończyn) oraz takich, u których zatrzymanie krwotoku jest niemożliwe (np. krwotok wewnętrzny). W przypadku krwotoków do opanowania, gdzie jest możliwa całkowita kontrola krwawienia, należy stosować płynoterapię do wyrównania ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe > 90 mmHg). Płyny należy podawać w bolusach 250-500 ml u osób dorosłych, a u dzieci 20 ml/kg/m.c., po czym wykonać ponowne badanie czynności oraz parametrów życiowych. Krwawienia zewnętrzne lub wewnętrzne niemożliwe do opanowania wymagają rozsądnej, ostrożnej płynoterapii. Intensywna podaż płynów bez kontroli parametrów życiowych spowoduje nasilenie krwawienia poprzez wzrost ciśnienia tętniczego. Dodatkowo dochodzi do rozcieńczenia osoczowych czynników krzepnięcia krwi, co w konsekwencji zwiększa jej utratę. W tym przypadku płyny należy podawać w powtarzalnych bolusach po 250 ml i po każdej podanej objętości ponownie wykonać badanie w celu oceny skuteczności podjętych działań.

Celem podjętej interwencji jest osiągnięcie takiego ciśnienia tętniczego, które zapewni zadawalającą perfuzję obwodową. Rutynowo nie należy dążyć do osiągnięcia określonej wartości ciśnienia skurczowego, ponieważ określenie tego parametru w stosunku do perfuzji obwodowej jest kontrowersyjne. U większości młodych pacjentów tętno na tętnicy promieniowej może być utrzymane przy ciśnieniu skurczowym poniżej 80 mmHg. W praktyce należy przetaczać takie objętości płynów, aby utrzymać tętno na tętnicy promieniowej. W celu oceny skuteczności leczenia można wziąć pod uwagę stan świadomości, należy jednak pamiętać, że płyny (krystaloidy czy też koloidy) nie mają zdolności przenoszenia tlenu do tkanek. Pacjent w stanie ciężkim, z dużym ubytkiem krwi krążącej, może mieć zaburzoną świadomość pomimo właściwej płynoterapii oraz wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej. Jak już wspomniano, u krytycznie chorych pacjentów we wstrząsie krwotocznym występują duże zaburzenia układu krzepnięcia, które pogłębiane są przez kwasicę metaboliczną, co prowadzi do rozkładu potencjalnie utworzonych skrzepów w uszkodzonych naczyniach oraz tkankach. ITLS zaleca stosowanie kwasu traneksamowego (TXA), który „hamuje fibrynolizę poprzez blokowanie reakcji plazminogen-fibryna, co zapobiega rozkładowi skrzepów i zmniejsza krwawienie”. Sytuacją szczególną są pacjenci z urazem czaszkowo-mózgowym GCS < 8 pkt, u których stwierdzono krwotok z objawami hipotensji. W tej grupie poszkodowanych płynoterapię należy stosować do osiągnięcia minimum 110 mmHg, lecz nie więcej niż 120 mmHg ciśnienia skurczowego. Działanie takie powinno pozwolić utrzymać ciśnienie perfuzji mózgowej na poziomie co najmniej 60 mmHg. Zapewnienie właściwej wentylacji oraz wymiany gazowej, a także uzyskanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego jest działaniem priorytetowym, gdyż poszkodowani z ciężkim urazem głowy nie tolerują hipoksji i hipotensji; „nawet krótki epizod niedotlenienia czy też hipotonii może mieć znaczący wpływ na zwiększenie śmiertelności”.

Działania powinny skupić się na zapewnieniu właściwej drożności dróg oddechowych oraz wentylacji. Z uwagi na obniżony próg świadomości pacjenci z urazem głowy często wymiotują, co stanowi poważne zagrożenie dla utrzymania właściwego utlenowania tkanek. Ważne jest wykonanie wczesnej intubacji w pełnej analgosedacji, którą powinno stosować się nawet u pacjentów głęboko nieprzytomnych. Należy pamiętać, aby stosować środki farmakologiczne, które nie wykazują znaczącego działania hipotensyjnego, aby nie zmniejszać i tak już upośledzonej perfuzji mózgowej. Istnieje wiele kontrowersji dotyczących zasadności prowadzenia hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowo mózgowym, którzy manifestują objawy wgłobienia mózgu, jednak ITLS nadal zaleca stosowanie hiperwentylacji, gdy występują typowe jego objawy (nadciśnienie, bradykardia − odruch Cushinga) rekomendacja BTF (Brain Trauma Foundation). U pacjentów z wielonarządowymi obrażeniami ciała, w rozwiniętym wstrząsie z hipotensją oraz objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego zagrażającemu wgłobieniem mózgu hiperwentylacja jest nie zalecana. Prowadzenie hiperwentylacji w przypadku wstrząsu z towarzyszącą hipotensją doprowadzi do zmniejszenia przepływu mózgowego i utlenowania mózgu, więc zabieg ten jest zarezerwowany wyłącznie po wyrównaniu ciśnienia tętniczego. Decydując się na prowadzenie hiperwentylacji, jeżeli istnieje taka możliwość, należy stosować się do wskazań kapnografii, gdyż w przypadku niewłaściwej wentylacji pęcherzykowej (np. krew, wymiociny w dolnych drogach oddechowych) liczba oddechów nie będzie wiarygodnym wyznacznikiem. Stosując się do wskazań kapnografu, należy utrzymywać ETCO2 na poziomie 30-35 mmHg.

 

 

 

Strona głównado góry
© 2003-2019 Ratownik Medyczny | Design by JP |