strona główna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
system ratownictwa medycznego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
prawo w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
elementy anatomii
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
stany zagrożenia życia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
farmakologia w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
medyczne czynności ratunkowe
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wytyczne postępowania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sprzęt ratowniczy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
artykuły
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pierwsza pomoc przedmedyczna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na stronie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Kryteria TdP w EKG
Podstępowanie w stanach
nagłych
 
 
 
< powrót do działu
 

 

 

 

 

 

 

Artykuły o tematyce ratownictwa medycznego oraz ochrony zdrowia
...............................................................................................................................................................................................................................

TORSEDE DE POINTES,CZYLI "TAŃCZACY RYTYM"

Torsade de pointes (TdP) to z francuskiego „skręcenie punktów”. Ta  nazwa kryje za sobą bardzo groźny dla życia rytm serca. Ten rodzaj arytmii komorowej nazywany bywa również „baletem serca” – w EKG przypomina on tańczącą spiralę wokół linii izoelektrycznej. W rzeczywistości jest to odmiana częstoskurczu komorowego (VT), charakteryzująca się zmiennością kierunków osi zespołów QRS oraz zmienną wysokością załamków R. Torsade de pointes jest zawsze następstwem patologicznie wydłużonego odcinka QT.
Każdy ratownik medyczny w trakcie swojej edukacji na pewno nieraz spotkał się z obrazem TdP. W rzeczywistości występuje on rzadko i tylko w szczególnych sytuacjach, często ukrywa się pod postacią zwykłych omdleń lub ataków padaczki. Jednak zagrożenie, jakie niesie za sobą TdP, każe nam nauczyć się go rozpoznawać oraz skutecznie z nim walczyć, bo tylko w taki sposób możemy zapobiec nagłej śmierci sercowej, której może być przyczyną.

Kryteria TdP w elektrokardiografii:
Torsade de pointes jest odmianą częstoskurczu komorowego, więc spełnia wszystkie kryteria określające VT. Dodatkowo jednak posiada on kilka cech charakterystycznych. Zespoły QRS przybierają specyficzną wielokształtną formę, związaną ze zmiennością osi oraz wysokością załamków R, zmieniających się wraz z cyklem pracy serca. Charakterystycznym dla tego rodzaju zaburzenia rytmu jest fakt, że zawsze występuje on jako następstwo patologicznie wydłużonego odcinka QT.

I jest to pierwszy czynnik, bez którego TdP nie może zostać wyindukowany. Kolejnymi zmianami w EKG, które mogą go poprzedzać, są sekwencje cyklów R-R typu krótki – długi – krótki. Odległość odstępu R-R wydłuża się i skraca z uderzenia na uderzenie. Jest to spowodowane seriami naprzemiennego występowania dodatkowych pobudzeń komorowych i przerw wyrównawczych. W trakcie trwania takich sekwencji kolejna ekstrasystolia prowadzi do wyindukowania TdP, szczególnie gdy pojawi się ona w pobliżu załamka T. Samo rozpoznanie TdP również bywa trudne, ponieważ rzadko wygląda on jak typowa, książkowa, wielokształtna spirala. Częstokroć przyjmuje on obraz salw polimorficznych szerokich zespołów QRS, przeplatanych z rytmem zatokowym. Dlatego właśnie znajomość wszystkich czynników, które mogą prowadzić do jego wystąpienia, oraz kryteria zwiastujące jego nadejście mogą pomóc w jego prawidłowym zidentyfikowaniu.

 

Postępowanie w stanach nagłych
1. Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych (ABC). Postępowanie przedszpitalne, tak jak w przypadku każdego innego zaburzenia rytmu serca, powinno rozpocząć się od oceny oraz zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych. Jest ono adekwatne, jak w przypadku innych komorowych zaburzeń rytmu, zgodne z wytycznymi Polskiej Rady Resuscytacji.

2. Wywiad SAMPLE. Prawidłowo zebrany wywiad od pacjenta oraz świadków zdarzenia może pomóc w rozpoznaniu przyczyny wystąpienia objawów niepokojących. Możemy posłużyć się tu dobrze znanym schematem wywiadu SAMPLE. Należy rozważyć możliwość wystąpienia TdP, jeśli w wywiadzie pojawią się następujące informacje:
•  S – zawroty głowy, „zasłabnięcie”, nagłe osłabienie, mroczki przed oczami,
•  A – uczulenia nie wpływają na wystąpienie TdP, należy zwrócić jednak uwagę na to, czy pacjent przyjmuje leki na alergie z grupy leków antyhistaminowych wydłużających odcinek QT,
•  M – leki, które mogą powodować wydłużenie odcinka QT, szczególnie gdy pacjent zażywa jednocześnie kilka ich rodzajów,
•  P – wrodzony LQTS, wcześniejsze utraty przytomności lub napady padaczkowe bez zdiagnozowanej przyczyny,
•  L – sok grejpfrutowy, gdy występuje z innymi czynnikami ryzyka,
•  E – omdlenie, utrata przytomności, napad padaczki – szczególnie u osób młodych bez istotnych obciążeń chorobowych lub gdy wystąpiły pierwszy raz w życiu bądź kilkukrotnie, bez zdiagnozowanej przyczyny; wystąpienie czynnika wyzwalającego TdP we wrodzonym LQTS: budzik – głośny sygnał dźwiękowy, wysiłek fizyczny – szczególnie pływanie, sen lub odpoczynek.

3. Ocena EKG na miejscu zdarzenia. Gdy istnieją przesłanki sugerujące wystąpienie zaburzeń rytmu serca, należy niezwłocznie rozpocząć monitorowanie pacjenta i wykonać 12-odprowadzeniowe EKG oraz ocenić zapis pod kątem obecności zaburzeń rytmu mogących sugerować wystąpienie TdP

4. Postępowanie farmakologiczne i elektroterapeutyczne. Postępowanie ratunkowe u pacjentów z wydłużonym odstępem QT oraz torsade de pointes zależeć będzie od stabilności hemodynamicznej pacjenta, zapisu EKG podczas oceny na miejscu zdarzenia oraz potencjalnej przyczyny wydłużenia odcinka QT. W uzyskanym obrazie EKG możemy mieć do czynienia z sytuacją utrzymującego się torsade de pointes, epizodami nietrwałego, samoustępującego częstoskurczu lub z krytycznym wydłużeniem odstępu QT, kiedy to będziemy musieli podejrzewać wystąpienie tego rodzaju zaburzenia pracy serca jako źródło objawów będących przyczyną wezwania. Istnieje specyficzne postępowanie farmakologiczne oraz elektroterapeutyczne, które ma za zadanie przerwać lub przeciwdziałać VT typu torsade de pointes.

Najgroźniejszą konsekwencją torsade de pointes jest przerodzenie się tego rytmu w migotanie komór. U takich pacjentów należy podjąć natychmiastowe zabiegi resuscytacyjne. U osób, u których VF poprzedzone było zaobserwowanym torsade de pointes lub w sytuacji gdy stwierdzone zostało wcześniej wydłużenie odcinka QT, należy rozważyć dołączenie do standardowego postępowania farmakologicznego siarczan magnezu (MgSO4) w dawce 2 g. Należy rozważyć również korzyści płynące z zamiany amiodaronu (leku mogącego doprowadzić do wydłużenia odstępu QT) na wpływającą w mniejszym stopniu na jego wydłużenie 2-procentową lidokainę w dawce 100 mg (1-1,5 mg/kg) w opornym na defibrylację migotaniu komór.

 

 

Strona głównado góry
© 2003-2019 Ratownik Medyczny | Design by JP |