strona główna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
system ratownictwa medycznego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
prawo w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
elementy anatomii
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
stany zagrożenia życia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
farmakologia w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
medyczne czynności ratunkowe
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wytyczne postępowania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sprzęt ratowniczy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
artykuły
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pierwsza pomoc przedmedyczna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na stronie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Postępowanie w przypadku
kontaktu z chorym
na chorobę zakaźną
 
 
< powrót do działu
 

 

 

 

 

 

 

Artykuły o tematyce ratownictwa medycznego oraz ochrony zdrowia
...............................................................................................................................................................................................................................

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU KONTAKTU Z CHORYM NA CHOROBĘ ZAKAŹNĄ I PROFILAKTYKĄ EPIDEMII W PLACÓWKACH OPIEKI ZDROWOTNEJ. ZALECENIA ACIP

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

1. Zalecamy, aby po kontakcie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej z krwią lub innym płynem ustrojowym (w tym np. po zakłuciu skażoną igłą lub zranieniu skalpelem) jak najszybciej ocenić konieczność zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV).
Pierwszym etapem takiej oceny jest uzyskanie informacji, czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt pracownik, jest zakażony HBV (obecność HBsAg w jego krwi) oraz czy pracownik przeszedł pełny cykl szczepienia przeciwko WZW typu B i prawidłowo na nie odpowiedział (stężenie przeciwciał anty-HBs 1–2 miesiące po szczepieniu [p. tab. 1.]).

Tabela 1. Zalecana profilaktyka zakażenia HBV po kontakcie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej z krwią lub innym płynem ustrojowym w zależności od szczepienia i odpowiedzi na nie oraz obecności HBV w potencjalnie zakaźnym materiale

Stan uodpornienia osoby narażonej i odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu B

Obecność HBsAg w potencjalnie zakaźnym materiale (WZW typu B u pacjenta)

HBsAg (+)

HBsAg (–)

brak danych

osoba nieszczepiona lub niekompletnie zaszczepiona

 

1 dawka HBIGa + rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniub,c

rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniuc

rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniuc

osoba kompletnie zaszczepiona

udokumentowana zadowalająca odpowiedź serologiczna na szczepieniec

dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna

dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna

dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna

udokumentowany brak odpowiedzi serologicznej na szczepienie

po 3 dawkach

1 dawka HBIGa + rozpocznij ponownie kompletne szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po tym szczepieniub,c

rozpocznij ponownie kompletne szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po tym szczepieniuc

gdy duże ryzyko, że może być HBsAg (+), postępuj jak w HBsAg (+), a gdy małe – jak w HBsAg (–)

po 6 dawkach (trwały brak odpowiedzi)

2 dawki HBIGa w odstępie miesiąca

dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna

gdy duże ryzyko, że może być HBsAg (+), postępuj jak w HBsAg (+)

odpowiedź serologiczna na szczepienie nieznana

 

oznacz stężenie anty-HBs w surowicy osoby narażonej:
1) ≥10 mIU/ml – dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna;
2) <10 mIU/ml – 1 dawka HBIGa + 1 dawka przypominająca szczepionki przeciwko WZW typu Bb i ocena odpowiedzi serologicznej po tym szczepieniuc

dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna

oznacz stężenie anty-HBs w surowicy osoby narażonej:
1) ≥10 mIU/ml – dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna;
2) <10 mIU/ml – 1 dawka przypominająca szczepionki przeciwko WZW typu Bb i ocena odpowiedzi serologicznej po tym szczepieniuc

a HBIG należy podać jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu 24 h). Skuteczność HBIG podanej ponad 7 dni po ekspozycji nie jest znana. Oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs w celu udokumentowania odpowiedzi serologicznej na wykonane równocześnie szczepienie należy przeprowadzić po 4–6 miesiącach od zastosowania HBIG (tzn. po zaniknięciu podanych biernie przeciwciał anty-HBs).

b HBIG i szczepionkę przeciwko WZW typu B należy podać równocześnie, lecz w inną okolicę anatomiczną.
c zadowalająca odpowiedź serologiczna na szczepienie przeciwko WZW typu B: 1–2 miesięcy po szczepieniu podstawowym lub dawce przypominającej (lub 4–6 miesięcy po podaniu HBIG) stężenie anty-HBs w surowicy ≥10 mIU/ml
HBsAg – antygen powierzchniowy HBV, HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko HBV, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, WZW typu B – wirusowe zapalenie wątroby typu B

2. Zalecamy, aby pracownikom HBsAg-dodatnim udzielić porady w zakresie metod zapobiegania transmisji WZW typu B oraz skierować ich na dalszą diagnostykę.
Pracowników HBsAg-dodatnich nie należy odsuwać od obowiązków wykonywanych w pracy. Ewentualne ograniczenia w obowiązkach służbowych mogą dotyczyć pracowników wykonujących inwazyjne procedury obarczone ryzykiem ekspozycji na HBV (p. tab. 2.).

Grypa

3. W przypadku bliskiego kontaktu z chorym, u którego podejrzewa się grypę lub ją potwierdzono, zalecamy stosowanie interwencji niefarmakologicznych (mechanicznych) w celu ograniczenia szerzenia się zakażenia wirusem grypy.
Do interwencji niefarmakologicznych zalicza się m.in. (tab. 3.): higienę rąk, higienę kaszlu, stosowanie jednorazowych maseczek na twarz w razie bliskiego kontaktu (np. twarzą w twarz lub w odległości do 1,5 m – przyp. red.), a także okularów, rękawic i fartuchów ochronnych podczas procedur związanych z ryzykiem rozpylenia wydzieliny z dróg oddechowych (np. bronchoskopia, toaleta drzewa oskrzelowego itp.). Interwencje te są racjonalne i niedrogie, ale dotąd nie oszacowano dokładnie, w jakim stopniu zmniejszają ryzyko zakażenia w populacji. Nie należy więc traktować ich jako alternatywy dla szczepień przeciwko grypie, a jedynie jako ich racjonalne uzupełnienie.
4. W razie wybuchu epidemii zachorowań na grypę w placówce zamkniętej, po bliskim kontakcie z chorym na grypę sugerujemy rozważenie poekspozycyjnej profilaktyki farmakologicznej u nieszczepionych pracowników placówek opieki zdrowotnej z grupy ryzyka grypy lub mających kontakt z chorymi z grupy ryzyka powikłań grypy.
U pracowników placówek opieki zdrowotnej preferuje się raczej postawę wyczekującą i wczesne wdrożenie leczenia w przypadku wystąpienia objawów grypy.
W empirycznej chemioprofilaktyce grypy zalecamy inhibitory neuraminidazy – oseltamiwir (75 mg raz/24 h) lub zanamiwir (10 mg raz/24 h). Chemioprofilaktykę można rozważyć u pracowników z grupy ryzyka powikłań i ciężkiego przebiegu grypy, którzy nie byli szczepieni (np. z powodu braku szczepionki, przeciwwskazań do szczepienia lub odmowy), lub gdy skuteczność szczepienia może być mała (np. w niedoborach odporności), a także u innych nieszczepionych przeciwko grypie pracowników placówek opieki zdrowotnej, którzy mają kontakt z pacjentami z grupy ryzyka powikłań i ciężkiego przebiegu grypy. W przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu chemioprofilaktyki poekspozycyjnej, należy ją rozpocząć w ciągu 48 godzin po bliskim kontakcie z chorym na grypę i kontynuować co najmniej przez 2 tygodnie lub tydzień po wygaśnięciu epidemii w placówce. W ocenie wskazań do chemioprofilaktyki należy uwzględnić stan zdrowia pracownika oraz czas i rodzaj ekspozycji.
Profilaktyka farmakologiczna tylko uzupełnia, a nie zastępuje szczepień przeciwko grypie. Szczepionkę inaktywowaną przeciwko grypie można podawać także w trakcie stosowania leków aktywnych wobec wirusa grypy.
5. W przypadku wystąpienia u pracownika placówki opieki zdrowotnej objawów zakażenia dróg oddechowych (w tym choroby grypopodobnej) zalecamy standardowe ograniczenia w obowiązkach służbowych (tab. 2.).

Tabela 2. Zalecenia ACIP dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu placówek opieki zdrowotnej po kontakcie z chorymi na niektóre choroby zakaźne lub w przypadku zachorowania*

Choroba/stan

Ograniczenia w obowiązkach służbowych

Czas trwania ograniczeń

WZW typu B

pracownik HBsAg (+) (np. z ostrym lub przewlekłym zakażeniem HBV):

   niewykonujący procedur inwazyjnych związanych z ryzykiem zakażenia HBV

nie są konieczne, jeżeli nie stwierdza się związku epidemiologicznego z transmisją zakażenia HBV

zawsze należy stosować standardowe środki ostrożności

   wykonujący inwazyjne procedury związane z ryzykiem zakażenia HBV

wstrzymanie się z wykonywaniem tych procedur do czasu przeanalizowania przez zespół ekspertów, które z nich pracownik może bezpiecznie wykonywać, po uwzględnieniu jego umiejętności i stosowanej techniki

zgodnie z zaleceniami ekspertów

zakażenie górnych dróg oddechowych (w tym choroba grypopodobna)

zachorowanie u pracownika mającego kontakt z osobami z grupy dużego ryzyka powikłań grypya

odsunięcie od obowiązków służbowych

co najmniej 24 h od ostatniego epizodu gorączki (bez stosowania leków przeciwgorączkowych); jeżeli objawy ze strony układu oddechowego nadal się utrzymują, należy rozważyć ocenę przez specjalistę w celu ustalenia zasadności kontaktowania się z pacjentami. W przypadku personelu pracującego w środowisku chronionym (np. na oddziale przeszczepiania komórek krwiotwórczych) rozważyć tymczasowe oddelegowanie do innych obowiązków lub całkowite odsunięcie od obowiązków służbowych przez 7 dni od początku objawów lub do czasu ich ustąpienia (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej).
W przypadku ostrych objawów ze strony układu oddechowego bez towarzyszącej gorączki należy rozważyć ocenę przez specjalistę w celu ustalenia zasadności kontaktowania się z pacjentami. Wykonywanie obowiązków służbowych jest dozwolone, chyba że personel pracuje w środowisku chronionym (np. na oddziale przeszczepiania komórek krwiotwórczych). W takim przypadku należy rozważyć tymczasowe oddelegowanie do innych obowiązków lub całkowite odsunięcie od obowiązków służbowych przez 7 dni od początku objawów lub do czasu ustąpienia objawów innych niż kaszel (w zależności, co nastąpi wcześniej). Jeżeli objawy, takie jak kaszel i kichanie, utrzymują się, pracownik powinien zakładać maskę na twarz podczas kontaktu z pacjentem. Należy położyć nacisk na przestrzeganie higieny rąk (szczególnie przed każdym kontaktem z pacjentem i po nim).

* zmodyfikowano na podstawie oryginału – przyp. red.
Na podstawie: CDC: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 1991; 40 (RR-8); CDC: Guideline for isolation precautions in hospitals: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80; Williams W.W.: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect. Control, 1983; 4 (supl.): 326–349; CDC: Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1997; 46 (RR-18).
a dzieci <5 lat, dorośli ≥65 lat, kobiety w ciąży, osoby <19 lat leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, osoby chore przewlekle (astma oskrzelowa, zaburzenia neurologiczne i neurorozwojowe, choroby układu sercowo-naczyniowego [z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego], płuc, krwi, nerek, wątroby, układu wewnątrzwydzielniczego, metaboliczne, niedobory odporności, chorobliwa otyłość)
ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B , HBV – wirus zapalenia wątroby typu B

Tabela 3. Interwencje niefarmakologiczne zalecane w profilaktyce zachorowań na grypę

Interwencja

Wskazania

Opis

maseczka jednorazowa na twarz (chirurgiczna, dentystyczna, itp.)

osoby mające bliski kontakt z chorym w tym samym pomieszczeniu (np. dom, placówka opieki zdrowotnej)
chorzy na grypę

częsta (po każdym kontakcie z chorym) wymiana maseczek, wyrzucanie zużytych maseczek do kosza

     

maseczki z filtrem przeciwwirusowym (np. N95 lub o podobnej skuteczności)
okulary ochronne
fartuchy
rękawice

personel wykonujący zabiegi medyczne na drogach oddechowych generujące aerozol wydzieliny (np. odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, bronchoskopia)

 

higiena rąk

ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy

częste (w tym po każdym kontakcie z chorym, toalecie nosa, zasłanianiu ust podczas kaszlu) mycie rąk wodą z mydłem (najlepiej środkiem odkażającym) przez 20 s i osuszenie jednorazowym ręcznikiem
unikanie dotykania niemytymi rękami ust, nosa, oczu

higiena kaszlu

ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy

zasłanianie chusteczką jednorazową (ew. przedramieniem) ust podczas kaszlu i kichania, a następnie wyrzucenie chusteczki do kosza i umycie rąk

inne zasady higieny

ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy

unikanie kontaktu twarzą w twarz
częste i dokładne wietrzenie pomieszczeń

Odra

6. Zalecamy, aby w przypadku podejrzenia odry u osoby przebywającej w placówce opieki zdrowotnej ściśle przestrzegać procedur zapobiegających szerzeniu się zakażeń drogą kropelkową. Do metod ograniczania szerzenia się zakażeń drogą kropelkową należą: stosowanie przez chorego maseczki na twarz, jak najszybsze umieszczenie chorego w izolatce (optymalnie przystosowanej do ograniczania szerzenia się zakażeń przenoszonych drogą kropelkową, tzn. z ujemnym ciśnieniem powietrza w pomieszczeniu), skierowanie do opieki nad chorym jedynie pracowników, których uznano za uodpornionych przeciwko odrze (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 28–29 – przyp. red.), stosowanie maseczek ochronnych z filtrem (np. N95 lub o podobnej skuteczności) przez wszystkich pracowników kontaktujących się z chorym.
Istnieje jednak ryzyko, że takie działania nie będą w pełni skuteczne, ponieważ do zakażeń może dochodzić przed rozpoznaniem choroby. Zakaźność utrzymuje się przez 4 dni przed pojawieniem się osutki oraz przez 4 dni po jej wystąpieniu. Osoby z kontaktu z chorym, u których pojawią się objawy wskazujące na odrę, należy izolować.
Wszyscy (również kompletnie zaszczepieni) pracownicy zajmujący się chorymi na odrę powinni ściśle przestrzegać zasad profilaktyki zakażeń przenoszonych drogą kropelkową. Należy pamiętać, że około 1% osób prawidłowo zaszczepionych przeciwko odrze nie uzyskuje zadowalającej odpowiedzi na szczepienie.
7. Zalecamy, aby u wszystkich osób z kontaktu z chorym na odrę jak najszybciej ocenić dowody odporności na odrę (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 28–29 – przyp. red.).
8. Zalecamy, aby po kontakcie z chorym na odrę nieuodpornione osoby zaszczepić szczepionką MMR (a w razie odmowy lub przeciwwskazań zaproponować im podanie domięśniowe immunoglobuliny w dawce 0,25 ml/kg [40 mg IgG/kg mc. dla osób immunokompetentnych]) i poddać je izolacji przez 21 dni po kontakcie z chorym (tab.).
Szczepienie MMR w ciągu 72 godzin po kontakcie z chorym może zapobiec zachorowaniu lub złagodzić przebieg choroby. Nieszczepionym wcześniej pracownikom należy podać pierwszą dawkę MMR. Pracownikom, którzy posiadają dokument potwierdzający szczepienie 1 dawką szczepionki przeciwko odrze lub MMR, należy podać drugą dawkę, jeżeli zachowany jest co najmniej 4-tygodniowy odstęp między dawkami.
Sugerujemy, aby szczepienie wykonać nawet po upływie 72 godzin od kontaktu. Jeżeli bowiem po kontakcie nie doszło do zakażenia, szczepienie może zapewnić ochronę w razie kolejnej ekspozycji na odrę, świnkę lub różyczkę.
Identyfikacja osób z kontaktu z chorym jest dobrą okazją do zaproponowania szczepień MMR pracownikom z niepotwierdzoną odpornością przeciwko odrze. Zaszczepienie MMR w okresie wylęgania odry nie zaostrzy jej przebiegu. Przyczyną objawów odropodobnych w krótkim okresie po szczepieniu może być wtedy naturalne zakażenie lub wirus szczepionkowy, co można różnicować metodami laboratoryjnymi.
Podanie immunoglobuliny może wydłużyć okres wylęgania o tydzień, co ma wpływ na zalecenia dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu po kontakcie z chorym na odrę (tab.).

Świnka

9. Zalecamy, aby w przypadku podejrzenia świnki u osoby przebywającej w placówce opieki zdrowotnej ściśle przestrzegać niektórych procedur zapobiegających szerzeniu się zakażeń drogą kropelkową.
Do zalecanych w takich przypadkach metod ograniczania szerzenia się zakażeń drogą kropelkową należą:
izolacja chorego (nie jest jednak wymagane pomieszczenie z ujemnym ciśnieniem powietrza) przez 5 dni po wystąpieniu objawów zapalenia ślinianki przyusznej, używanie fartuchów i maseczek na twarz podczas kontaktów z chorym, skierowanie do opieki nad chorym wyłącznie pracowników, których uznano za uodpornionych przeciwko śwince (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 29–30 – przyp. red.).
10. Zalecamy, aby u wszystkich osób, które miały bliski kontakt z chorym, ocenić dowody odporności na świnkę (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 29–30 – przyp. red.).
11. Zalecamy, aby u nieuodpornionych pracowników, którzy mieli kontakt z chorym, jak najszybciej uzupełnić szczepienie przeciwko śwince i poddać ich izolacji (tab.).
Osobom do tej pory nieszczepionym należy podać 2 dawki szczepionki MMR, zachowując co najmniej 4-tygodniowy odstęp czasu. Osobom, które otrzymały w przeszłości 1 dawkę MMR, należy podać drugą dawkę szczepionki.
Szczepionka MMR nie jest skuteczna w profilaktyce poekspozycyjnej świnki. Wydaje się, że produkcja swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi świnki po MMR nie jest na tyle szybka, aby szczepienie po ekspozycji miało zadowalającą skuteczność. Jednak identyfikacja osób z kontaktu jest dobrą okazją do zaproponowania szczepienia personelowi, a także innym osobom przebywającym w placówce. Jeżeli po kontakcie nie doszło do zakażenia, szczepienie może zapewnić ochronę w razie ponownej ekspozycji na świnkę, odrę i różyczkę.
Podanie MMR w okresie wylęgania świnki nie zaostrzy przebiegu choroby. Przyczyną wystąpienia objawów podobnych do świnki w krótkim okresie po szczepieniu może być naturalne zakażenie lub wirus szczepionkowy, co można różnicować metodami laboratoryjnymi.
12. Nie zalecamy rutynowego stosowania immunoglobuliny w profilaktyce poekspozycyjnej świnki.
Nie ma dowodów przemawiających za skutecznością immunoglobuliny w profilaktyce zachorowań na świnkę po kontakcie z chorym.

Różyczka

13. Zalecamy, aby w razie podejrzenia różyczki u osoby przebywającej w placówce opieki zdrowotnej:
umieścić chorego w osobnej sali (drzwi mogą być otwarte; nie ma dodatkowych wymagań dotyczących wentylacji pomieszczenia), stosować standardowe metody zapobiegania szerzeniu się zakażeń drogą kropelkową przez 7 dni po wystąpieniu objawów u chorego.
14. Zalecamy, aby u pracowników mających kontakt z chorym ocenić dowody odporności na różyczkę (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 30–31 – przyp. red.).
15. Zalecamy, aby u nieuodpornionych pracowników, którzy mieli bliski kontakt z chorym, jak najszybciej uzupełnić szczepienie przeciwko różyczce i poddać ich izolacji (tab.).
Należy podać 1 dawkę MMR (lub 2, jeśli konieczne jest również uodpornienie przeciwko odrze i/lub śwince). Szczepionka przeciwko różyczce lub MMR oraz immunoglobulina nie są skuteczne w profilaktyce poekspozycyjnej różyczki. Jeżeli jednak po kontakcie z chorym nie doszło do zakażenia, szczepienie MMR może zapewnić ochronę w razie ponownej ekspozycji na różyczkę, odrę lub świnkę.
Domięśniowe podanie immunoglobuliny w dawce 20 ml w ciągu 72 godzin po bliskim kontakcie z chorym może zmniejszyć ryzyko zakażenia, jednak go nie eliminuje. Należy pamiętać, że po podaniu immunoglobuliny różyczka może przebiegać nietypowo lub skąpoobjawowo, co utrudnia rozpoznanie i sprzyja dalszemu rozprzestrzenianiu się zakażenia.
Podanie szczepionki MMR we wczesnej fazie różyczki nie zwiększa ryzyka wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Tabela. Zalecenia ACIP dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu placówek opieki zdrowotnej po kontakcie z chorymi na niektóre choroby zakaźne lub w przypadku zachorowania*

Choroba/stan

Ograniczenia w obowiązkach służbowych

Czas trwania ograniczeń

odra

zachorowanie

odsunięcie od obowiązków służbowych

przez 4 dni po pojawieniu się osutki

ekspozycja pracownika nieuodpornionego przeciwko odrze

odsunięcie od obowiązków służbowych, nawet jeżeli po ekspozycji podano immunoglobulinę; pracownik z udokumentowanym szczepieniem 1 dawką szczepionki przeciwko odrze może pozostać w pracy

od 5. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia (lub 28. dnia, jeżeli po ekspozycji podano immunoglobulinę) po ostatnim kontakcie i/lub 4 dni po pojawieniu się osutki

świnka

zachorowanie

odsunięcie od obowiązków służbowych

przez 5 dni po pojawieniu się objawów zapalenia ślinianki przyusznej

ekspozycja pracownika nieuodpornionego przeciwko śwince

odsunięcie od obowiązków służbowych; pracownik z udokumentowanym szczepieniem 1 dawką szczepionki przeciwko śwince może pozostać w pracy

od 12. dnia po pierwszym kontakcie do 25. dnia po ostatnim kontakcie lub przez 5 dni po pojawieniu się objawów zapalenia ślinianki przyusznej

różyczka

zachorowanie

odsunięcie od obowiązków służbowych

przez 7 dni po pojawieniu się osutki

po kontakcie z chorym (pracownik uznany za nieuodpornionego przeciwko różyczce)

odsunięcie od obowiązków służbowych, nawet jeśli po kontakcie z chorym podano szczepionkę przeciwko różyczce

od 7. dnia po pierwszym kontakcie do 23. dnia po ostatniej ekspozycji i/lub przez 7 dni po pojawieniu się osutki

* zmodyfikowano na podstawie oryginału – przyp. red.
Na podstawie: CDC: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 1991; 40 (RR-8); CDC: Guideline for isolation precautions in hospitals: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80; Williams W.W.: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect. Control, 1983; 4 (supl.): 326–349; CDC: Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1997; 46 (RR-18).
ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych

Krztusiec

16. Zalecamy, aby w placówkach opieki zdrowotnej wdrożono intensywne działania zapobiegające rozprzestrzenianiu się zachorowań na krztusiec, które obejmują:
szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie właściwego leczenia zachorowań, stosowanie metod zapobiegania szerzeniu się zakażeń drogą kropelkową lub bezpośredniego kontaktu z chorymi z potwierdzonym lub podejrzewanym krztuścem do czasu uzyskania poprawy klinicznej i podawania przez co najmniej 5 dni skutecznych antybiotyków, odsunięcie od obowiązków służbowych pracowników będących potencjalnym źródłem zakażenia (tab.), właściwą profilaktykę poekspozycyjną (antybiotyk).
Wczesne rozpoznanie krztuśca (zanim dojdzie do wtórnej transmisji) jest trudne ze względu na dużą zakaźność w okresie nieżytowym, kiedy objawy choroby są nieswoiste. Krztusiec należy zawsze uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym ostrej choroby z ciężkimi lub przedłużającymi się (ponad 2 tygodnie) napadami kaszlu, szczególnie gdy dodatkowo obserwuje się wymioty po kaszlu, świst w fazie wdechowej (zanoszenie się) lub bezdech. W miarę możliwości należy pobrać materiał z tylnej ściany nosogardła, używając wymazówki z końcówką dakronową lub z alginianu wapnia, w celu wykonania posiewu i/lub badania metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR).

Tabela. Zalecenia ACIP dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu placówek opieki zdrowotnej po kontakcie z chorymi na niektóre choroby zakaźne lub w przypadku zachorowania*

Choroba/stan

Ograniczenia w obowiązkach służbowych

Czas trwania ograniczeń

krztusiec

zachorowanie

odsunięcie od obowiązków służbowych

od początku fazy nieżytowej do 3 tygodni od początku fazy napadowej lub do 5. dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii

po kontakcie z chorym:

   pracownik z objawami mogącymi wskazywać na krztusiec

odsunięcie od obowiązków służbowych

do 5. dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii

   pracownik bezobjawowy, mający kontakt z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuścaa

brak ograniczeń, jeżeli wdrożono profilaktykę antybiotykową (p. ramka 1. – przyp. red.)

 

   pozostali pracownicy, bez objawów krztuśca

brak ograniczeń; można wdrożyć chemioprofilaktykę poekspozycyjną (p. ramka 1. – przyp. red.) lub obserwować pracownika przez 21 dni po kontakcie i rozpocząć leczenie w przypadku wystąpienia objawów krztuśca

 

ospa wietrzna

zachorowanie

odsunięcie od obowiązków służbowych

do przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów lub do 24 h po pojawieniu się ostatniego nowego wykwitu, jeżeli osutka występuje jedynie w postaci plamek i grudek (bez pęcherzyków)

po kontakcie z chorym (pracownicy uznani za nieuodpornionych przeciwko ospie wietrznej)

odsunięcie od obowiązków służbowych; ograniczenia nie są konieczne, jeżeli drugą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej podano w ciągu 3–5 dni po kontakcieb,c

od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia (lub 28. dnia, jeżeli podano VZIG) po ostatnim kontakciec

półpasiec

półpasiec zlokalizowany u osoby z prawidłową odpornością

przykrycie skóry zajętej przez wykwity, ograniczenie kontaktu z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia VZVd

do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów

półpasiec rozsiany lub zlokalizowany u osoby z niedoborem odporności (do czasu wykluczenia rozsianego zakażenia)

odsunięcie od obowiązków służbowych

do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów

pracownik uznany za nieuodpornionego przeciwko ospie wietrznej po kontakcie z:

   chorym z rozsianym lub zlokalizowanym półpaścem z odkrytymi wykwitami

odsunięcie od obowiązków służbowych, jeżeli nie podano drugiej dawki szczepionki w ciągu 3–5 dni po kontakcie

od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia po ostatnim kontakcie (lub do 28. dnia, jeżeli podano VZIG)c

   chorym ze zlokalizowanym półpaścem z przykrytymi wykwitami

nie są konieczne w przypadku pracowników zaszczepionych co najmniej 1 dawką szczepionki przeciwko ospie wietrznej;b,c ograniczenie kontaktów z pacjentami w przypadku nieszczepionych pracowników

od 8. dnia po pierwszym kontakcie do 21. dnia po ostatnim kontakcie (lub do 28. dnia, jeżeli podano VZIG)c

* zmodyfikowano na podstawie oryginału – przyp. red.
Na podstawie: CDC: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 1991; 40 (RR-8); CDC: Guideline for isolation precautions in hospitals: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80; Williams W.W.: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect. Control, 1983; 4 (supl.): 326–349; CDC: Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1997; 46 (RR-18).
a m.in. z noworodkami i kobietami w ciąży
b pracownika należy monitorować, począwszy od 8. do 21. dnia po kontakcie pod kątem gorączki, zmian skórnych i objawów ogólnych wskazujących na ospę wietrzną
c Jeżeli dojdzie do zachorowania na ospę wietrzną, należy postępować jak w przypadku zachorowania.
d noworodki, kobiety w ciąży, osoby z niedoborem odporności w każdym wieku
ACIP – amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko VZV, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

17. Zalecamy, aby zastosować chemioprofilaktykę po bliskim kontakcie z chorym na krztusiec u wszystkich pracowników, którzy mają lub mogą mieć kontakt z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca (np. noworodkami, niemowlętami lub kobietami w ciąży). Otrzymanie w przeszłości dawki przypominającej szczepionki dTpa nie wyklucza konieczności wdrożenia takiej profilaktyki.
Dane uzasadniające potrzebę zastosowania chemioprofilaktyki poekspozycyjnej u pracowników placówek opieki zdrowotnej szczepionych w przeszłości dawką przypominającą dTpa nie są jednoznaczne. W jednym z badań na krztusiec zachorowało 2% osób poddanych chemioprofilaktyce, w porównaniu z 10% osób z grupy kontrolnej. Wskazywałoby to na potencjalne korzyści profilaktyki u pracowników szczepionych dTpa. Ponieważ odsetek pracowników placówek opieki zdrowotnej zaszczepionych dTpa jest niezadowalający, a czas utrzymywania się odporności poszczepiennej nie jest znany, przebyte szczepienie nie wpływa na ocenę wskazań do chemioprofilaktyki poekspozycyjnej u personelu mającego bliski kontakt z chorym na krztusiec.
W chemioprofilaktyce poekspozycyjnej stosuje się azytromycynę, klarytromycynę lub erytromycynę (p. ramka 1.).
18. Zalecamy, aby po bliskim kontakcie z chorym na krztusiec u pracowników, którzy nie mają kontaktu z pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca, zastosować chemioprofilaktykę poekspozycyjną lub poddać ich obserwacji przez 21 dni po ekspozycji (tab.).
Jeżeli przyjęto postawę wyczekującą, leczenie należy rozpocząć w momencie wystąpienia objawów krztuśca.

Ramka 1. Dawkowanie antybiotyków zalecanych w chemioprofilaktyce poekspozycyjnej krztuśca u dorosłych (wg ACIP)*

azytromycyna: 500 mg w pojedynczej dawce w pierwszym dniu, następnie 250 mg co 24 h od drugiego do piątego dnia

klarytromycyna: 500 mg co 12 h przez 7 dni

erytromycyna: 500 mg co 6 h przez 14 dni

alternatywnie (w przypadku nietolerancji lub nadwrażliwości na makrolidy, lub oporności Bordetella pertussis na makrolidy): kotrimoksazol 960 mg (trimetoprym 160 mg + sulfametoksazol 800 mg) co 12 h przez 14 dni

* Od Redakcji wg: T. Tiwari, T.V. Murphy, J. Moran: Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC guidelines. MMWR, 2005; 54 (No. RR-14): 1–15 (tłum. p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2006, s. 22–43)

Ospa wietrzna

19. Zalecamy, aby w razie podejrzenia lub rozpoznania ospy wietrznej u chorego przebywającego w placówce opieki zdrowotnej:
wyznaczyć do opieki nad tym chorym jedynie pracowników z potwierdzoną odpornością na ospę wietrzną (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych [ACIP]), zastosować metody zapobiegające szerzeniu się zakażenia (w tym wykorzystanie izolatek z ujemnym ciśnieniem powietrza) w stosunku do wszystkich chorych na ospę wietrzną lub rozsianą postać półpaśca, a także pacjentów z niedoborami odporności i półpaścem zlokalizowanym, do czasu wykluczenia rozsianej postaci choroby; metody te należy stosować do momentu przyschnięcia i pokrycia strupem wszystkich wykwitów, umieścić chorego w zamykanym pomieszczeniu, jeżeli izolatka z ujemnym ciśnieniem powietrza nie jest dostępna.
W opiece nad pacjentem bez niedoboru odporności ze zlokalizowanym półpaścem zalecamy stosowanie standardowych środków ostrożności oraz całkowite przykrycie obszaru skóry objętego wykwitami półpaśca.
Ekspozycję na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) definiuje się jako bliski kontakt z osobą zakaźną, taki jak przebywanie w bliskiej odległości w tym samym pomieszczeniu lub kontakt twarzą w twarz. Opinie ekspertów odnośnie do czasu trwania bliskiego kontaktu są różne (od 5 min do 1 h). Wiadomo jednak, że przelotny kontakt nie skutkuje zakażeniem.
20. Zalecamy, aby u wszystkich pracowników po bliskim kontakcie z chorym jak najszybszej ocenić dowody odporności na ospę wietrzną (Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych [ACIP])
21. Zalecamy, aby pracowników, u których nie stwierdzono wiarygodnych dowodów na odporność na ospę wietrzną, zaszczepić przeciwko ospie wietrznej najpóźniej w ciągu 3–5 dni po bliskim kontakcie z chorym (jeżeli nie ma przeciwwskazań).
Osobom wcześniej nieszczepionym należy podać drugą dawkę po upływie co najmniej 4 tygodni (optymalnie 6–12 tygodni – przyp. red.). Osoby zaszczepione w przeszłości 1 dawką powinny otrzymać drugą dawkę w ciągu 3–5 dni po kontakcie, pod warunkiem zachowania zalecanego minimalnego odstępu między dawkami.
Szczepienie może złagodzić przebieg choroby. Szczepienie po okresie dłuższym niż 5 dni po kontakcie jest nadal wskazane. Zapewnia ono ochronę w razie kolejnej ekspozycji, jeżeli po obecnym kontakcie z chorym nie dojdzie do zakażenia.
22. Zalecamy podanie swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (VZIG) narażonym pracownikom z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, u których szczepienie jest przeciwwskazane (np. z powodu ciąży lub niedoboru odporności).
Należy pamiętać, że swoista immunoglobulina może wydłużyć okres wylęgania o tydzień, co ma wpływ na zalecenia dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu po kontakcie z chorym na ospę wietrzną (tab.).
23. Zalecamy, aby w przypadku pojawienia się w placówce ogniska zachorowań na ospę wietrzną, nieuodpornieni pracownicy, u których szczepienie jest przeciwwskazane, nie chodzili do pracy do 21. dnia od pojawienia się osutki u ostatniego zidentyfikowanego chorego (tab.).
Zalecenie to wynika z ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej u takich pracowników.

Choroba meningokokowa

24. W przypadku kontaktu z chorym na chorobę meningokokową zalecamy przestrzeganie standardowych zasad profilaktyki zakażeń przenoszonych drogą kropelkową.
Zakażenia Neisseria meningitidis w placówkach opieki zdrowotnej występują rzadko. Do zachorowań wśród personelu dochodziło zazwyczaj w wyniku bezpośredniego kontaktu z wydzieliną dróg oddechowych chorego (np. podczas sztucznego oddychania metodą usta–usta) lub w laboratoriach mikrobiologicznych.
25. Zalecamy, aby w ciągu 24 godzin po kontakcie z chorym wdrożyć chemioprofilaktykę poekspozycyjną u wszystkich osób (również zaszczepionych skoniugowaną lub polisacharydową szczepionką przeciwko meningokokom), które miały bardzo bliski kontakt z chorym (np. podczas resuscytacji metodą usta–usta, intubacji dotchawiczej).
Profilaktyka antybiotykowa może wyeliminować nosicielstwo meningokoków i zapobiec rozwojowi zakażenia u osób z kontaktu. Nosicielstwo skutecznie eliminuje ryfampicyna, cyprofloksacyna lub ceftrakson (p. ramka 2.). U osób uczulonych lub nietolerujących tych leków albo w razie innych przeciwwskazań do ich stosowania można zastosować azytromycynę. Ceftriakson jest antybiotykiem z wyboru u ciężarnych. Profilaktykę poekspozycyjną należy wdrożyć w miarę możliwości w ciągu 24 godzin po bliskim kontakcie z chorym. Po upływie 14 dni jej znaczenie jest istotnie ograniczone lub jest ona nieskuteczna.
26. Zalecamy, aby u pracowników, u których nie istnieją inne wskazania do szczepienia przeciwko meningokokom, rozważyć wykonanie tego szczepienia, jeżeli ognisko epidemiczne choroby meningokokowej wywołała Neisseria meningitidis należąca do grupy serologicznej objętej szczepionką. 

Ramka 2. Dawkowanie leków przeciwbakteryjnych zalecanych w chemioprofilaktyce poekspozycyjnej zakażeń meningokokowych u dorosłych*

ryfampicyna: 600 mg p.o. co 12 h przez 2 dni

cyprofloksacyna: 500–750 mg p.o. jednorazowo

ceftriakson: 250 mg i.m. jednorazowo (lek z wyboru u kobiet ciężarnych)

alternatywnie (w przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do stosowania powyższych leków): azytromycyna 500 mg p.o. jednorazowo

* Od Redakcji wg: O.O. Bilukha, N. Rosenstein: Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2005; 54 (No. RR-7): 1–21
i.m. – domięśniowo, p.o. – doustnie

Dur brzuszny

Zachorowania na dur brzuszny wśród pracowników placówek opieki zdrowotnej występują rzadko, zazwyczaj wśród personelu laboratoriów mikrobiologicznych na skutek kontaktu z materiałem zakaźnym w miejscu pracy. Poza tym w placówkach opieki zdrowotnej pałeczki duru brzusznego mogą się przenosić na rękach zakażonych osób.
27. Zalecamy przestrzeganie standardowych zasad higieny, szczególnie higieny rąk, przed i po każdym kontakcie z chorym.
Takie postępowanie zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażeń przewodu pokarmowego w placówce opieki zdrowotnej.
Pracownik, u którego wystąpi ostra biegunka z gorączką, kurczowym bólem brzucha lub biegunka krwista, może wydalać drobnoustroje w stolcu. W takim przypadku ograniczenie kontaktów pracownika z pacjentami do czasu rozpoznania i wyleczenia choroby oraz eliminacji nosicielstwa może zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia w placówce.

Poliomyelitis

Do kontaktu pracowników placówek opieki zdrowotnej i pracowników laboratoriów mikrobiologicznych z wirusami polio może dojść poprzez bliski kontakt z zakażoną lub chorą osobą (np. powracającą z podróży do krajów endemicznego występowania zakażeń) lub z próbkami zawierającymi wirusa (wydzielina z nosogardła, kał, mocz, rzadko płyn mózgowo-rdzeniowy).
28. Zalecamy przestrzeganie standardowych środków ostrożności podczas kontaktu z materiałami biologicznymi. W przypadku podejrzenia poliomyelitis zalecamy przeprowadzenie natychmiastowej diagnostyki z pobraniem odpowiednich próbek do badań i wdrożenie standardowych procedur zapobiegających szerzeniu się zakażenia.
Wszystkie podejrzewane i potwierdzone przypadki poliomyelitis podlegają obowiązkowemu zgłoszeniu do wyznaczonych instytucji.

Skróty:
dTpa
– szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (dla dzieci szkolnych, młodzieży i dorosłych),
VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca,
VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

 

 

Strona głównado góry
© 2003-2019 Ratownik Medyczny | Design by JP |