strona główna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
system ratownictwa medycznego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
prawo w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
elementy anatomii
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
stany zagrożenia życia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
farmakologia w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
medyczne czynności ratunkowe
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wytyczne postępowania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sprzęt ratowniczy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
artykuły
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pierwsza pomoc przedmedyczna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na stronie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Ocena pierwotne położenia
Ocena wtórna położenia
 
< powrót do działu
 

 

 

 

 

 

 

Artykuły o tematyce ratownictwa medycznego oraz ochrony zdrowia
...............................................................................................................................................................................................................................

METODY OCENY POŁOŻENIA RURKI INTUBACYJNEJ

Ocena pierwotna położenia rurki intubacyjnej:
–  laryngoskopia bezpośrednia i obserwacja przechodzenia rurki intubacyjnej przez struny głosowe,
–  osłuchiwanie nadbrzusza (brak bulgotania),
–  obustronne osłuchiwanie pól płucnych (szmery oddechowe powinny być symetryczne i dobrze słyszalne),
- obserwacja symetrycznego poruszania się klatki piersiowej (asymetryczne ruchy klatki piersiowej mogą świadczyć o intubacji prawego oskrzela głównego, objaw ten jest jednak niemiarodajny: podobna sytuacja może wystąpić przy odmie opłucnowej),
- obserwacja skraplania się pary wodnej w rurce intubacyjnej podczas wydechu,
- ocena podatności worka samorozprężalnego – gwałtowne napełnienie worka przy wydechu sugeruje intubację dotchawiczą (objaw ten jest niestety także niemiarodajny: brak gwałtownego napełnienia się worka może wystąpić mimo prawidłowego położenia rurki intubacyjnej u pacjenta z małą podatnością klatki piersiowej lub w przypadku dużych oporów w drogach oddechowych).

Niestety wyżej wymienione objawy nie są całkowicie wiarygodne. Uzupełnienie oceny pierwotnej o ocenę wtórną powinno zmniejszyć do minimum ryzyko nierozpoznanej intubacji przełyku. Warto dodać, że osłuchiwanie powinno być bezwzględnie zawsze rozpoczynane od nadbrzusza. W przypadku odwrotnej sekwencji (najpierw pola płucne, a potem żołądek), zakładając przełykowe umiejscowienie rurki dotchawiczej, wykonując trzy oddechy workiem samorozprężalnym, wtłaczamy pacjentowi około 1,5 l powietrza do żołądka.
Obecność symetrycznych, dobrze słyszalnych szmerów oddechowych należy potwierdzać po każdej manipulacji w obrębie rurki intubacyjnej, a także po każdej zmianie pozycji lub przeniesieniu pacjenta.
Po intubacji należy obserwować parametry życiowe: pulsoksymetrię, tętno i ciśnienie tętnicze, a także obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia lub braku sinicy (pogorszenie wyżej wymienionych parametrów życiowych po intubacji przełyku nie występuje natychmiastowo; sinica może wystąpić nawet po kilku minutach). Ustabilizowanie parametrów życiowych, zwłaszcza wzrost saturacji krwi tętniczej, sugeruje intubację tchawicy.

Ocena wtórna położenia rurki intubacyjnej.

Detektory przełykowe
Działanie detektorów przełykowych (Oesophageal Detector Devices – ODD) bazuje na różnicach w budowie anatomicznej przełyku i tchawicy. Poprzez pociąganie tłoka dużej strzykawki lub rozprężanie zgniecionej elastycznej gruszki detektor przełykowy wytwarza siłę ssącą na dystalnym końcu rurki intubacyjnej. W przypadku prawidłowej intubacji chrzęstna konstrukcja tchawicy pozwala na aspirację powietrza. W razie nieprawidłowego położenia rurki intubacyjnej aspiracja nie będzie możliwa z powodu zapadania się ściany przełyku. ODD są tanie, lekkie, proste w użyciu, szeroko dostępne i nie wymagają zasilania.
Pomimo wielu zalet detektory przełykowe mają liczne ograniczenia. Producent losowo wybranego sprzętu nie rekomenduje stosowania detektora przełykowego u dzieci do 5. roku życia czy o wadze poniżej 20 kilogramów. Fałszywie dodatni wynik (możliwość aspiracji sugerująca intubację tchawicy) może wystąpić w przypadku rozdęcia żołądka i regurgitacji gazów do przełyku (np. po wentylacji workiem samorozprężalnym przy niedostatecznym udrożnieniu dróg oddechowych), a także przy przeoczonej nieszczelności urządzenia. Niestety, liczne doniesienia kliniczne i obostrzenia producentów znacząco ograniczają populację pacjentów, u których można wiarygodnie potwierdzić właściwe położenie rurki intubacyjnej. W dobie coraz szerzej dostępnej kapnografii użycie ODD wydaje się zanikać.

Kapnografia
Kapnografią nazywamy pomiar końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (etCO2 – end-tidal carbon dioxide) wraz z rejestracją krzywej zmian wartości etCO2. Kapnografia daje możliwość potwierdzania położenia rurki intubacyjnej po intubacji i w trakcie transportu pacjenta, a także pozwala na szybkie wychwycenie i praktycznie natychmiastowe wdrożenie działań w przypadku wysunięcia się rurki intubacyjnej z drzewa oskrzelowego, całkowitej obturacji rurki, rozłączenia się układu respirator – rurka lub jego wadliwego funkcjonowania (np. zagięcie się rurki dotchawiczej, brak tlenu w butli). Warto zwrócić uwagę, że pulsoksymetria jest zdecydowanie wolniejszą metodą monitorowania tego typu potencjalnie śmiertelnych sytuacji.
Kapnografia daje także możliwość wydrukowania krzywej kapnograficznej jako potwierdzenia prawidłowo wykonanej intubacji i dołączenia jej do dokumentacji medycznej (warto także wydrukować krzywą przed zdaniem pacjenta na SOR, aby uniknąć oskarżeń o przekazanie pacjenta z nieprawidłowo położoną rurką intubacyjną).
Warto podkreślić, że kapnografia (podobnie jak ODD) nie pozwala na jednoznaczne rozróżnienie położenia rurki intubacyjnej pomiędzy tchawicą a oskrzelem głównym prawym. Potwierdzenie prawidłowego położenia rurki powyżej rozwidlenia tchawicy wymaga osłuchania klatki piersiowej.
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2015 kładą zwiększony nacisk na zastosowanie kapnografii w celu potwierdzenia i ciągłego monitorowania położenia rurki dotchawiczej, dlatego pomiar końcowo-wydechowego dwutlenku węgla po intubacji powinien być rozważony zawsze pod warunkiem dostępności takiego sprzętu.
Poza  potwierdzaniem  prawidłowego położenia rurki intubacyjnej kapnografia pozwala między innymi na ocenę jakości prowadzonego RKO. Należy pamiętać, że prawidłowe położenie rurki intubacyjnej musi być zawsze zakończone wnikliwą oceną kliniczną. Zastosowanie wtórnych sposobów potwierdzania położenia rurki nie zwalnia z oceny pierwotnej (między innymi z osłuchiwania). 

W przypadku braku dostępności wyżej wymienionych sposobów wtórnej oceny, będąc niepewnym położenia rurki intubacyjnej, warto rozważyć zastosowanie przyrządów do udrożniania dróg oddechowych zakładanych „na ślepo” (maska krtaniowa, rurka krtaniowa, itd.). Niemożność intubacji nie zawsze wynika z braku wiedzy lub umiejętności i nie jest powodem do wstydu.

Ultrasonografia
Pomimo możliwości szybkiego zbadania pacjenta urazowego USG jest niedostępne w warunkach ZRM i rzadko stosowane lub co najmniej niedoceniane w warunkach SOR-u. Należy mieć nadzieje, iż metoda ta będzie szerzej dostępna, przynajmniej w warunkach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Badanie ultrasonograficzne umożliwia szybką ocenę rozległości urazów wewnętrznych (badanie FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma i eFAST – extended FAST i wykrycie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia (tamponada serca, zator płucny, odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, hipowolemia czy odma opłucnowa), a także ocenę kurczliwości mięśnia sercowego pacjenta w głębokiej hipotermii.

W 2011 roku opisano możliwość wykorzystania obrazowania ultrasonograficznego w celu potwierdzenia prawidłowego położenia rurki intubacyjnej (TRUE – Tracheal Rapid Ultrasound Exam). Autorzy opisują badanie TRUE jako alternatywę dla kapnografii, zakładając brak możliwości pomiaru etCO2 we wszystkich ED (Emergency Departments – odpowiedniki naszych SOR-ów). Badanie TRUE polega na przyłożeniu głowicy USG w okolice wcięcia szyjnego mostka i ocenie położenia rurki dotchawiczej. Niestety, zastosowanie wyżej wymienionych sposobów oceny ultrasonograficznej wymaga zarówno sprzętu, wiedzy, jak i doświadczenia z zakresu radiologii.

RTG, CT i bronchofi beroskopia

Uwidocznienie końca rurki intubacyjnej nad rozwidleniem tchawicy w RTG klatki piersiowej lub obrazie CT (np. trauma scan) jest wiarygodnym, ostatecznym sposobem potwierdzenia położenia rurki. W przypadku niektórych pacjentów wskazane jest użycie bronchofiberoskopu, który umożliwia intubację z jednoczesną wizualizacją położenia dystalnego końca rurki dotchawiczej.

 

 

Strona głównado góry
© 2003-2019 Ratownik Medyczny | Design by JP |